患者さんの紹介

1. 病診連携室へお電話ください。

電話 055-952-1082(直通)

予約受付時間

平日 8:30~17:00
土曜日 8:30~12:00

2. 紹介状・患者情報をFAXでお送りください。

FAX 055-952-1083
(病診連携室直通)
診療情報提供書、紹介患者予約申込書をご記入のうえ、FAXをお願いします。
なお、診療情報提供書や紹介患者予約申込書に関しては、下記が記載してあるものであれば、書式は問いません。
  • 患者基本情報
    (氏名・ふりがな・生年月日・性別・住所・電話番号)

診療情報提供書(当院用)[Excel:14.1KB]

紹介患者予約申込書[Excel:44.5KB]

歯科専用 紹介患者予約申込書[Excel:20KB]

3. 当日持参していただくもの

  1. 診療情報提供書
  2. CD-Rまたはレントゲンフィルム等の資料
  3. マイナ保険証または資格確認証(お持ちの方は各種公費受給者証)
  4. お薬手帳
  5. 服用しているお薬
当日は総合受付にて、診療情報提供書、マイナ保険証または資格確認証をご提示ください。
なお、お持ちの方は各種公費受給者証も併せてご提示をお願いいたします。
ご不明な点などございましたら、下記までご連絡ください。
病診連携室
電話 055-952-1082(直通)