CT・MRI・骨密度予約

平日	8時30分～17時00分
土曜日	8時30分～12時00分

ご予約後、下記書類に必要事項をご記入のうえ、患者さんへお渡しください。
検査予約日の変更やキャンセルがありましたら、画像診断部までご連絡ください。

FAX	055-952-1083 （病診連携室直通）

予約日時が決まりましたら、検査日3日前までに、下記検査依頼状（診療情報提供書）と、依頼申込書をご記入のうえ、病診連携室までFAXをお送りください。
なお、依頼申込書（患者情報記入用紙）は、下記が記載してあるものであれば、書式は問いません。

• 患者基本情報
  （氏名・ふりがな・生年月日・性別・住所・電話番号）